机器人电子式 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 怪兽微创 Ivor Lewis 静脉癌根治忍术的研究工具. 中都国背心肺部疾病牙医诊断杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中都国是世界上静脉癌发病率略较低于的地区之一[1]。牙医手忍术是附属在用药静脉癌的密切相关手段，也是多学科综合用药的系统化[2]。传统解禁手忍术创伤大，围手忍术期心肌梗死肥胖率较低，忍术后恢复原整整宽[3]。近些年，腔镜微创静脉癌根治忍术在诊断逐渐得到研究工具。相比于传统解禁手忍术，腔镜静脉癌根治忍术在降较低手忍术创伤，增加忍术后疼痛及心肌梗死，较宽休养整整等方面较强占优势[4]。然而腔镜静脉癌手忍术操纵相比有用，学习曲线或宽[5]，尤其对于附属在两岸三地研究工具最多的静脉癌两穿孔外背内相吻合忍术（Ivor Lewis）这一手忍术作法而言，腔镜手忍术的二维景深、宽直钢制机内械以及主刀刃无需依赖性帮手控制镜头等即便如此给背腔内肠胃静脉相吻合及腹腔上皮线粒体搬运等操纵带上来困难[6]。

拉斐尔怪兽子系统作为新的一代的微创手忍术子系统，较强 10～15 倍缩放的贴图立体忍术野、7 个意志活动度的腕以及可增加手忍术精确度的抖动去除子系统。2003 年怪兽首次被用于静脉癌的手忍术用药[7]。附属在两岸三地外仍非常少有少量的怪兽主要用途静脉癌根治忍术的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 同月顺利未完成怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术，附属总结手忍术工具及。

1 资讯与工具

1.1 诊断资讯和分组

回顾性研究上海交通大学该学院附属瑞金医务人员背牙医 2015 年 5 同月至 2018 年 4 同月行拉斐尔怪兽主要用途 Ivor Lewis 静脉癌根治忍术较低血压的诊断资讯。纳入标准规范：（1）所有较低血压忍术前均行肠胃镜及解剖检查和确诊为静脉中都下段恶性；（2）忍术前诊断分阶段评核病灶范围牙医手忍术可完全手忍术，cT3~4 和/或 N+较低血压在较低血压及家属知情一致同意前提下行新的主要用途用药；（3）所有较低血压及家属忍术前均被告知怪兽手忍术方案特点及花费并一致同意获取手忍术。意味著标准规范：（1）忍术前检查和评核存在较低危手忍术安全性或无法耐受手忍术者；（2）既往因肠胃良恶性原发性行肠胃大部输卵管及直背手忍术史较低血压；（3）忍术前检查和意味著躯干上皮线粒体移转到。

根据以上纳入及意味著标准规范，总计 70 可有较低血压纳入研究课题，其中都男 54 可有、女 16 可有，较低达年龄（62.0±7.6）岁。中都背段静脉 29 可有，下背段 41 可有。2 可有 cT3N2 较低血压一致同意并获取新的主要用途放化疗后再次评核分阶段，降期至 ycT2N0~1，最后获取手忍术用药。40 可有较低血压换用肠胃静脉背内相吻合机内相吻合忍术，30 可有较低血压换用肠胃静脉双层制品相吻合。较低血压诊断资讯见表 1。

1.2 手忍术工具

所有手忍术均由同一手忍术开发团队在同一怪兽手忍术操纵子系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下未完成。手忍术由四肢和背部操纵两大部分未完成。

四肢操纵：较低血压获取静脉吸入举可有来说，双腔心管插管双肺通心，自取输尿管截石位，头较低脚较低。四肢穿孔外换用五接合处法（图 1a）。凹接合处突起 2 cm 软性心腹针，建立人工心腹，确保至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 来作捕捉到接合处；30 度镜头看不到下左、直腋战斗部队或肋弓下 2 cm 水平分别软性 8 mm trocar 作为 1、3 号机械设计双臂操纵接合处，直锁骨中都线或凹接合处上 1 cm 水平软性 8 mm trocar 作为 2 号机械设计双臂操纵接合处；左锁骨中都线或凹接合处上 1 cm 水平软性 12 mm trocar 作为主要用途操纵接合处。怪兽操纵双臂自头斜离开经手忍术床直侧通到，1 号双臂通到超声刀刃，2 号双臂通到双极电凝钳，3 号双臂通到 CADIERE 钳。帮手车站在较低血压腿部之间主要用途手忍术，经主要用途接合处顺利未完成牵拉、钳夹、吸引和操纵直线或切割成机内等操纵。四肢操纵首先以荷包线或和 Hem-o-lock V 型车轮肝脏，挡住小网膜，沿肝肠胃跟腱斜手忍术小网膜直至贲门直斜，将肠胃向直下方提起，沿肝总动脉、肠胃左动脉及脾动脉完整搬运上皮线粒体，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或适用腔内切割成也就是说机内离断肠胃左肺部。人体内肠胃芎及肠胃底，显露脾脏，一处理肠胃短肺部。沿距肠胃网膜肺部弓 2 cm 一处挡住大网膜，向头斜切断肠胃结肠跟腱、肠胃网膜左肺部直至已一处理肠胃短肺部一处不会师，并继续人体内至贲门左斜，挡住两斜膈肌脚，人体内静脉下段，与直斜背腔相通。完全人体内肠胃之后，沿肠胃小弯斜用切割成也就是说机内制作网状肠胃至肠胃底，网状肠胃宽度约 4 cm。静脉贲门残端与网状肠胃用缝线或比较简单。静脉下段纱带上比较简单并送入直斜背腔。距屈氏跟腱 30 cm 一处来作空肠穿刺造瘘。

背腔操纵：较低血压自取左斜卧位，前倾 45 度，左斜单肺通心。背部穿孔外换用六接合处法 (图 1b)：直腋战斗部队或第 5 肋间软性 12 mm trocar 作为捕捉到接合处，建立人工心背，确保 8 mm Hg，第 3 肋间腋战斗部队或、第 7 肋间腋后线或及第 8 肋间弓状线或分别软性 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械设计双臂操纵接合处；第 6、第 8 肋腋战斗部队或软性 12 mm trocar 作主要用途操纵接合处。机械设计双臂自背斜离开，1 号双臂通到电钩或马里兰钳，2 号双臂、3 号双臂及主要用途接合处通到装置与四肢操纵十分相似。帮手车站在较低血压腹斜主要用途手忍术。挡住上腹腔背膜，搬运直喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体及脂肪组织。剥离并适用切割成也就是说机内切断奇静脉弓。向下人体内静脉，搬运隆突下、双斜主支心管道旁及静脉道旁上皮线粒体。与四肢全线通车，牵拉纱条车轮静脉，搬运左喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体，更好人体内静脉至背顶。消化道重建根据相吻合工具的不同分作相吻合机内法和制品相吻实质上。相吻合机内相吻合作法（图 2）：距上下部 5 cm 一处以电剪离断胫骨静脉。将第 7 肋间主要用途接合处扩大至 3 cm，软性穿孔外保护套，自取出头颅骨，送忍术中都冰冻解剖检查和切下部情况。静脉胫骨软性相吻合机内较低城铁钉座，机械设计双臂主要用途下来作荷包穿接合处比较简单较低城铁钉座。上提网状肠胃并除此以外壁挡住，帮手从主要用途接合处软性网状相吻合机内，从网状肠胃前壁软性并经芎引向，在帮手及机械设计双臂适时下对合相吻合机内及较低城铁钉座，行静脉胫骨与肠胃芎端斜相吻合，直线或切割成也就是说机内关闭网状肠胃残端。制品相吻合作法（图 3）：换用怪兽主要用途静脉肠胃双层制品相吻合。首先在上下部 5 cm 一处适用直线或切割成关闭机内切断也就是说胫骨静脉，移除头颅骨。以 3–0 细枝线或将静脉芎肌层与肠胃芎浆肌层连续穿接合处，适用电剪将静脉残端剪断，同时挡住肠胃芎，适用 3–0 薇乔线或将静脉芎黏膜层与肠胃芎黏膜层年中穿接合处，未完成相吻合口外芎双层相吻合。适用 3–0 细枝线或分两层分别连续穿接合处肠胃和静脉黏膜层和浆肌层，双层相吻合前壁，相吻合口外以大网膜覆盖。背腔漂白并更好止血后，撤走机械设计双臂。背腔软性 28# 背腔引流管一根自主要用途接合处引向，相吻合口外道旁软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号双臂 trocar 接合处引向。

1.3 围忍术期捕捉到指标

（1） 围忍术期短期诊断：手忍术整整、忍术中都出血量、中都转开背包被比例、忍术后堂前及 30 d 内死亡率、心肌梗死肥胖率、忍术后休养整整。忍术后心肌梗死有有数相吻合口外瘘、肺心肌梗死、心肺部疾病心肌梗死、喉起程骨骼肌损伤、外源背以及穿孔外病菌等。（2）学指标：头颅骨较小、R0 手忍术率、总上皮线粒体及背部、四肢和双斜喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体搬运有数、解剖分阶段（换用第8版 UICC-AJCC 静脉癌分阶段须知[10]）。

2 结果

2.1 围忍术期短期诊断

70 可有较低血压均顺利未完成怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术，较低达手忍术整整（308.7±60.6）min，较低达出血量（190.0±95.1）ml。总计 2 可有较低血压背部手忍术中都转解禁（1 可有忍术中都恶性抗凝血；另 1 可有背腔严重粘连）。全组无堂前及忍术后 30 d 死亡病可有。24 可有（34.3%）较低血压时有发生忍术后心肌梗死，其中都相吻合口外瘘 6 可有（8.6%），肺心肌梗死 7 可有（10.0%），喉起程骨骼肌损伤 6 可有（8.6%），外源背 1 可有（1.4%），心肺部疾病心肌梗死 5 可有（7.1%），穿孔外病菌 1 可有（1.4%）。忍术后中都位休养整整 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学指标

忍术后解剖提示 70 可有较低血压中都 67 可有（95.7%）为鳞状线粒体癌（鳞癌），另外有 2 可有（2.9%）腺鳞癌，1 可有（1.4%）鳞癌间歇性骨骼肌荷尔蒙成分。较低达较小为（3.2±1.5） cm，所有手忍术均为 R0 手忍术。2 可有忍术前获取新的主要用途放化疗较低血压，其中都 1 可有忍术后解剖完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有忍术后解剖分阶段为 ypT2N1。忍术后解剖 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总上皮线粒体搬运有数为（19.3±8.7）枚，其中都四肢（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，左喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体较低达搬运（1.5±2.2）枚，直喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体较低达搬运（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了拉斐尔怪兽在静脉癌手忍术中都的研究工具以来，两岸三地外主要顺利未完成了有有数静脉癌三穿孔外躯干相吻合忍术（McKeown[11-12]）、经静脉裂接合处静脉输卵管[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种怪兽主要用途静脉癌手忍术作法，且华盛顿邮报多见前两种忍术式。怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术因无需顺利未完成背内肠胃静脉相吻合等相比有用操纵，附属在顺利未完成较少。经静脉裂接合处静脉癌输卵管操纵相比容易，但存在腹腔上皮线粒体搬运不下决心等即便如此[17]。而 McKeown 忍术与 Ivor Lewis 忍术相比，忍术中都喉起程骨骼肌损伤及忍术后相吻合口外瘘肥胖率更为较低[18-19]。我科于 2015 年 5 同月起，在能用未完成腔镜静脉癌 Ivor Lewis 忍术系统化上顺利未完成拉斐尔怪兽主要用途静脉癌 Ivor Lewis 忍术。

背医学影像为首静脉癌根治忍术研究工具较就有，附属在诊断研究工具极其茁壮。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 可有全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 忍术的前瞻性研究课题，主要忍术后心肌梗死肥胖率为 24.5%，相吻合口外瘘肥胖率 9%。我中都心有资料表明[21]，29 可有全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 忍术的病可有中都，心肌梗死肥胖率为 12.2%，相吻合口外瘘肥胖率为 3.4%。与全腔镜静脉癌 Ivor Lewis 忍术相比，怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术即已广泛顺利未完成，附属在非常少少量研究课题对两者围忍术期顺利未完成了对比。Park 等[22]份文件了 62 可有怪兽主要用途静脉癌根治忍术（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有腔镜主要用途静脉癌根治忍术（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的对比研究课题，两种手忍术作法在手忍术整整，心肌梗死肥胖率等方面均无显著关联。

附属在关于怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术背内相吻合工具有多种，各种相吻合工具的仍存疑问。Hodari 等[15]份文件了 54 可有换用芎相吻合机内相吻合+前壁制品相吻合作法顺利未完成消化道重建的病可有，较低达手忍术整整 362 min，相吻合口外瘘肥胖率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了怪兽主要用途背内网状相吻合机内相吻合新技忍术，忍术后主要心肌梗死肥胖率 24%，相吻合口外瘘肥胖率为 14%。其开发团队值得注意华盛顿邮报了 100 可有适用此项新技忍术未完成的怪兽主要用途 Ivor Lewis 手忍术，该项华盛顿邮报是截至附属在最大病可有的华盛顿邮报，结果表明较低达手忍术整整由 447 min 较宽至 357 min，相吻合口外瘘肥胖率也降较低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 可有换用双层制品相吻合新技忍术的怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术，中都位手忍术整整 6.1 h，总心肌梗死肥胖率非常少 6.3%，并且无相吻合口外瘘时有发生。

我科在怪兽静脉癌手忍术顺利未完成初时，借鉴腔镜手忍术背内相吻合专业知识[20]，常规适用相吻合机内相吻合新技忍术。在怪兽主要用途相吻合的附属实生活中都无需帮手微调相吻合机内角度以及做到牵拉网状肠胃的方向与力度，与主刀刃医师操控机械设计双臂一同适时未完成相吻合机内对合，对帮手适时立即较较低。此外因机械设计双臂遮挡及在空旷的背腔空间内操纵，降较低了相吻合的精准度。在逐步顺利未完成多种怪兽背部手忍术有有数静脉癌根治忍术、肺叶输卵管、肺段输卵管及有用肺袖状手忍术等手忍术附属实生活中都，我们发附属怪兽手忍术子系统在大脑皮质空旷范围顺利未完成穿接合处、打结及各种精细操纵时较强占优势，并积累了大量的专业知识。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 手忍术开始顺利未完成怪兽双层制品相吻合忍术，并不断改进相吻合新技忍术，适用细枝线或连续穿接合处等新技忍术，在确保相吻合真实感的同时较宽相吻合整整，获自取了不快的真实感。

上皮线粒体搬运与静脉癌预后密切相关，是静脉癌根治忍术中都另一关键步骤[25]。喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体是静脉鳞癌最常见的移转到范围[26]。传统腔镜静脉癌根治忍术在搬运上腹腔上皮线粒体附属实生活中都，宽直钢制机内械因受低矮肋间隙等阻碍活动度有限，降较低了操纵精准度。另外还受到二维手忍术景深及依赖性帮手扶镜等阻碍。怪兽子系统的多角度腕机械设计双臂以及去除抖动等特点使得腹腔上皮线粒体搬运较强占优势。Park 等[22]顺利未完成的研究课题表明，拉斐尔静脉癌根治忍术在上皮线粒体搬运方面尤其是对于上腹腔范围优于传统背腔镜手忍术。值得注意，Chao 等[27]比如说华盛顿邮报了与传统腔镜手忍术相比之下怪兽静脉癌根治忍术左喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体搬运有使用量更为多。上海背科医务人员李志刚等[28]顺利未完成的一项怪兽对比背医学影像为首静脉癌根治忍术，结果比如说表明怪兽手忍术在双斜喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体搬运方面更为有占优势。我们本次的研究课题结果也表明怪兽静脉癌 Ivor Lewis 可搬运足够有使用量的腹腔及双斜喉起程骨骼肌道旁上皮线粒体。

本项研究课题华盛顿邮报了怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术的两种背内相吻合工具及短期诊断。研究课题尚存一定的即便如此。第一，本研究课题分属回顾性性质，且入组有使用量有限，不意味著存在一定的偏倚。第二，由于附属在拉斐尔怪兽手忍术花费较较低，本研究课题中都纳入的并不一定均为了解并一致同意推行怪兽手忍术较低血压，也可能造成一定偏倚。此外，因随访整整较短，宽年猎食情况即已在本研究课题中都华盛顿邮报。我科附属在正试图顺利未完成一项关于怪兽主要用途 Ivor Lewis 短期诊断及宽年猎食率的前瞻性诊断研究课题（NCT03140189），不会在将来有有数证据等级更为较低的诊断有资料。

综上所述，怪兽主要用途 Ivor Lewis 忍术安全及、可行并可达到根治的真实感，获得不快的诊断。