Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理制度的最新概念

金华市苍南县人民疗养院患病患兽医学 梁艳译由于在世界上变暖、药剂MRSA减小以及人口减小模式等多种因素所的更为严重影响，在世界上患病毒状况也将要悄悄地发生变化。在欧陆，由于大量来自里东、非洲和其它大都的难民营剧增，带来了多重MRSA的结核孢子和多重MRSA的青霉素阴年中性孢子，之外怀特不不止杆孢子和耐甲氧周明黄色葡萄球孢子（MRSA）。在南欧和东欧，大肠埃希氏孢子对磺胺类头孢孢子素的MRSA率最极佳（极佳达38.1％），而耐碳原子青孢烯类的肺炎Fischer孢子也越来越常见（克里特岛为59.4％，佛罗伦萨为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟委员会国家则少于2%）。有路透社，在葡萄牙、克里特岛、佛罗伦萨、突尼斯、罗马尼亚和格鲁吉亚，分立到的怀特不不止杆孢子孢子株里；也过50％孢子株耐碳原子青孢烯类药剂。一项系统设计年中性回顾对不恰当的经验年中性药剂外科开刀的更为严重影响来进行了检验，特别强调了前提熟识越来越多的多重MRSA孢子患病毒的临床极为重要年中性。多协给定推断，多重MRSA孢子-尤其是不不止杆孢子分属的流行，在近些年的数据分析里发现是与不恰当的经验年中性药剂外科开刀有关。多重MRSA孢子的发病率与患儿发病率独立就其，而多重MRSA孢子的发病率则与不恰当的经验年中性药剂外科开刀就其。在危重患病人里，因多重MRSA孢子惹来患病毒的流行将要迅速发展。迫切需要一些临床数据分析来提极佳我们对这些患病毒模式变化的熟识。除此以外一篇发备注文章总结了由欧陆患病患监护医学术委员会（ESICM）和欧陆临床微海洋生物学和患病原学术委员会（ESCMID）组织的与会者的讨论，特别强调了多重MRSA病原体负责管理里的优先事项，具体了迫切需要非常多数据分析的领域，并指出了目前一以定会拟以定的一些建议。完美的药剂应用作于还是一个不具体的领域，还需要来进行非常多的数据分析，以便非常好地了解药剂浓度的优化、肌肉注射、倡议外科开刀的应用作、雾化药剂的应用作于和快速患病人的整合，从而范本外科开刀的来进行。实验室应用方面的新的进展，可以快速定位患病毒的病原体并来进行药剂药敏实验，从而范本经验年中性选择的抗患病毒方案来进行变非常，有助于药剂的垫底避开不必要的磺胺类药剂应用作于，并支持患病毒控制决策。为了解决药剂MRSA有鉴于和不恰当的经验年中性药剂外科开刀情况，倡议药剂外科开刀方案越来越多地被破例用作经验年中性和具体年中性的外科开刀，尤其是棉碳原子青孢烯激酶的肺炎Fischer孢子患病毒。对于棉碳原子青孢烯激酶的怀特不不止杆孢子患病毒，之外肺炎和孢子噬症，有极小的里等质量证据支持倡议外科开刀的应用作于。多重MRSA青霉素阴年中性孢子传播的一个主要情况在于碳原子青孢烯类药品被过多用作经验年中性外科开刀，从而因碳原子青孢烯类MRSA的发生而棉生了药剂选择压力。除此以外，对老药及一些新的药已来进行了重新的检验，这些药品对多重MRSA病原体的外科开刀是非常极为重要的，并为患病患医师为保障碳原子氢孢烯类药剂避开过多应用作于提供者了意味著年中性。原指，；也磺胺类β-胺类激酶（ESBLs）的活年中性会被β-胺类激酶选择年中性剂所选择年中性，例如：克拉维锂-他苯巴坦。鉴于这一不同之处，β-胺类/β-胺类激酶选择年中性剂已在几项观察年中性数据分析里来进行了检验，这些数据分析为了减小碳原子氢孢烯类的曝露，把β-胺类/β-胺类激酶选择年中性剂替代碳原子氢孢烯类药剂用作外科开刀棉ESBL细孢子的患病毒。MERINO实验的设计就是为了协助解决碳原子氢孢烯类药剂与哌拉周明/他苯巴坦在棉ESBL细孢子患病毒的外科开刀里的争义的。数据分析结果已清楚地告诉我们，对棉ESBL细孢子避免的噬流患病毒，不应再把哌拉周明/他苯巴坦用来替代美罗培南来进行经验年中性或具体年中性外科开刀。此外，更为严重流感仍然会避免较极佳的发病率，在在心肺功能颇受损的患儿里，并且被路透社视为是摧残年中性肺曲孢患病和继发年中性多重MRSA细孢子患病毒的致命因素所，即使在非免疫功能低下的患儿里也是如此。由于海洋生物被鞘的形成，食道与医疗装置不具体年中性患病毒是疗养院获得年中性患病毒的极为重要原因。手卫生保健和黏膜消毒仍然是食道置管配置里防止食道细孢子以定植的极为重要新的政策。来自日本的16个ICU的一项最新的随机对照实验，再进一步证明了应用作于氯己以定-油脂来进行黏膜消毒的优势。在防止噬管内食道细孢子以定植方面，不管是0.5%还是10%ppm的油脂氯己以定锂仅胜过10%ppm的水溶年中性聚维酮碘。在旧金山的一个大规模的伤到患病院里，通过拟以定严格的计划书，将数据分析转化为实践，之外：洗必泰洗浴，应用作于氯己以定和应用作于油脂高锰酸钾的肝素帽等，实现了里心静脉食道不具体年中性噬流患病毒率从15.5/1000食道日年中下引，并且已；也过了3年时间段患病毒率为0/1000食道日。对海洋生物被鞘的新的熟识，使得我们在之后的将来有意味著实现成熟的海洋生物被鞘靶向负责管理，比如应用作短程的食道锁对食道来进行处理，应用作药剂辅助剂或激酶类（DispersinB,DNaseI）或阳离子鳌合剂，或直接针对细胞会的水分子（单糖，ADEP4,抗孢子肽等）。作为未来的另一个愿景，噬孢子体外科开刀和被不止免疫外科开刀可以提极佳我们外科开刀形成海洋生物被鞘细孢子的能力。期待着噬液循环里病原体的直接水分子测以定能成为更为严重患病毒的微海洋生物学患病人上的突破。一项多里心新的开字句群集交叉实验显示，在标准规范外科开刀里减小对噬液循环里病原体的直接水分子来进行测以定的商业检验，提极佳了更为严重脓毒症患儿的微海洋生物学患病人，缩短了开始计划书年中性抗孢子外科开刀的时间段。再次，与标准规范浓度相比较，外科开刀药品ppm的监测（TDM）适度药剂浓度策略的优化，这有助于提极佳实现前提的药品曝露和临床成功的意味著年中性。在危重患病人当里，摧残年中性真孢子患病毒（IFIs）是一种更为严重患病毒的不断加强的患疾病，发病率波不止于30％至40％之间。大约80%的IFIs是法器孢子分属患病毒惹来，法器孢子分属仍然是ICU里的主要病原体。在无论如何的几十年里，许多大都的摧残年中性法器孢子患病展现年中增长或发病率居极佳不下的态势，这意味著是复杂胃开刀、不存在极佳患病毒不具体年中性的患儿群体的减小，以及患儿人口学不同之处发生改变的结果。虽然与裂隙法器孢子患病毒相比较，法器孢子噬症的发作非常容易定位，但目前的破例意见主要集里在法器孢子噬症的外科开刀方面，尚无裂隙（例如胃）法器孢子患病毒数据分析。前提的抗真孢子外科开刀和患病毒源控制，即法器孢子噬症时的食道拔除或胃内法器孢子患病毒时的无痛引流，是引低发病率的独立预测因素所。摧残年中性法器孢子患病的患病死率也与次优患病人工不具备关。标准规范的真孢子除此以外噬培养是患病人的金标准规范，但意味著会有25-50%的摧残年中性法器孢子患病会漏诊，从抽取噬培养到培养结果阳年中性及真孢子种类鉴以定这步骤的意味著需要数天时间段。除非通过具体的摧残年中性法器孢子患病来迅速启不止抗真孢子外科开刀，否则有效的抗真孢子外科开刀仅有意味著会再进一步延迟。近些年来，并未有其它基于非培养结果的患病人方法和药敏实验被指出来，用作抵消患病人上的瓶颈，并改善患儿的外科开刀，但目前它们的有效年中性仍非常极小。β-D-天冬氨酸实验已展现了极极佳的阴年中性预测效益，对于摧残年中性法器孢子患病的排除一以定会是非常有意义的；尽管如此，由于它被视为是一种泛真孢子的患病人方法，对摧残年中性法器孢子患病并无抗体。那时候的是，在患有胃肠道腹部情况的患病患患儿里，β-D-天冬氨酸实验对区分胃内法器孢子患病与以定植不具备极为重要的效益。在无论如何的十年里，因为各种目地，一时期的抗真孢子药品已被用作入住ICU的患儿，这些不同的目地有防止、或先于外科开刀、或经验年中性外科开刀等。在无论如何的10年里，并未各种先于外科开刀的以定义被指出来。因此，先于外科开刀的概念一直是一个纷乱的领域，因为一些作者并未将颇受外科开刀的患儿描述为给予过经验年中性外科开刀，而其他人则提到先于外科开刀或推断外科开刀。这种纷乱的局面则避免了过多外科开刀，并带来了氟康苯对ICU法器孢子生态和/或法器孢子对抗真孢子药品敏感年中性的潜在不利更为严重影响。欧陆临床微海洋生物学和患病原学术委员会的指南里不再把氟康苯破例为摧残年中性法器孢子患病的外科开刀药品，而是破例棘白孢子素类作为经验年中性外科开刀的队内药物。旧金山患病毒年中性疾患病学术委员会2016版指南也同样破例棘白孢子素类作为在真孢子种类鉴以定及药敏实验结果出来早先的队内外科开刀药物。与氟康苯相比较，棘白孢子素类不具备：非常强的斩杀真孢子活年中性，非常广的斩杀孢子谱，不错的安全年中性和多于的药品-药品强子。然而，尽管越来越多的证据确实棘白孢子素类的优越年中性，以及病原体对氟康苯MRSA年中性的出现，在在法器孢子里的非白色法器孢子，但氟康苯仍然在临床实践里被广泛应用作用作外科开刀法器孢子患病。尚无就其数据分析来具体摧残年中性法器孢子患病的静脉药物外科开刀肌肉注射。在除此以外的一项非对比实验里，在经静脉应用作于棘白孢子素外科开刀5天内给予引阶梯为药物苯类药品外科开刀，结果表明一时期的引阶梯外科开刀并未更为严重影响患儿的生存率。尽管药剂负责管理计划书是医疗保健系统设计里关键的优先事项之一，但较少有人关注抗真孢子药品负责管理的拟以定，因此特别强调一以定会专注加强负责管理。备注1列举了针对抗真孢子外科开刀散弹枪化新的政策而实施的抗真孢子药品负责管理十大原则。完整说是：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.