机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的运用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 怪兽微创 Ivor Lewis 大肠恶性肿瘤根治绝技的分析规则. 中所国脸部心毛细血管牙科病理杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中所国是世界上大肠恶性肿瘤存活率最高的南部之一[1]。牙科手绝技是现有疗法大肠恶性肿瘤的仅仅限于手段，也是多研读科综合疗法的基础[2]。有别于对外开放手绝技创伤大，裹手绝技期肝硬化感染率高，绝技后恢复时长长[3]。近年来，闽南语镜微创大肠恶性肿瘤根治绝技在病理逐渐得到分析规则。比较于有别于对外开放手绝技，闽南语镜大肠恶性肿瘤根治绝技在降较低手绝技创伤，减较低绝技后痛楚及肝硬化，拉长住院时长等多方面较强优势[4]。然而闽南语镜大肠恶性肿瘤手绝技加载比较复杂，研读习曲直通长[5]，尤为对于现有国内分析规则最多的大肠恶性肿瘤两斜向脸部内相符绝技（Ivor Lewis）这一手绝技方式为而言，闽南语镜手绝技的二维生活空间、长直侧向缓冲器械以及收纳刀需要依赖同事控制摄像机等上都给脸部闽南语内大肠大肠相符及鳞状腹闽南语裹住等加载放来困难[6]。

达文西怪兽系统对不作为原先一代的微创手绝技系统对，较强 10～15 倍放大的可视化立体绝技野、7 个种自由活动度的腕以及可里斯高手绝技精度的震颤过滤系统对。2003 年怪兽首次被用于大肠恶性肿瘤的手绝技疗法[7]。现有国内外仍仅仅有较少量的怪兽专用大肠恶性肿瘤根治绝技的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 月积极开展怪兽专用 Ivor Lewis 绝技，现总结手绝技规则及。

1 档案资料与规则

1.1 病理档案资料和两组

回顾性分析上海交通大研读医研读院原为瑞金所医院脸部牙科 2015 年 5 月至 2018 年 4 月行达文西怪兽专用 Ivor Lewis 大肠恶性肿瘤根治绝技病人的病理档案资料。确立标准：（1）所有病人绝技前以外行大肠镜及解剖检查和患病为大肠中所下段恶性；（2）绝技前病理有系统对分析报告鳞状范裹牙科手绝技可实际上手术，cT3~4 和/或 N+病人在病人及家属坚称拒绝前里斯下行原先专用疗法；（3）所有病人及家属绝技前以外被告知怪兽手绝技可行性特点及经费并拒绝拒绝接受手绝技。考虑标准：（1）绝技前检查和分析报告存在高危手绝技可能性或无规耐受手绝技者；（2）既往因大肠良恶性原发性行大肠大部手术绝技及右脸部手绝技史病人；（3）绝技前检查和考虑颈部腹闽南语转移。

根据以上确立及考虑标准，共计 70 可有病人确立研究课题，其中所男 54 可有、女 16 可有，平以外年龄（62.0±7.6）岁。中所脸部段大肠 29 可有，下脸部段 41 可有。2 可有 cT3N2 病人拒绝并拒绝接受原先专用放化疗后再次分析报告有系统对，降期至 ycT2N0~1，最终拒绝接受手绝技疗法。40 可有病人采用大肠大肠脸部内相符缓冲器相符绝技，30 可有病人采用大肠大肠双层织布相符。病人病理档案资料见表格 1。

1.2 手绝技规则

所有手绝技以外由同一手绝技他的团队在同一怪兽手绝技加载系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下收尾。手绝技由颈部和脸部部加载两部分收尾。

颈部加载：病人给予导管吸入复合，双闽南语气管外科手术双肺输液，取小肠截石位，两头高脚较低。颈部斜向采用五上端规（绘出 1a）。脐上端突起 2 cm 取用气腹针，成立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后取用 12 mm trocar 认真检视上端；30 度摄像机看清下右边、右常为前直通拱刀刃下 2 cm 素质分别取用 8 mm trocar 不作为 1、3 号所制造后背加载上端，右小腿中所直通脐上端上 1 cm 素质取用 8 mm trocar 不作为 2 号所制造后背加载上端；右边小腿中所直通脐上端上 1 cm 素质取用 12 mm trocar 不作为专用加载上端。怪兽加载后背自两头侧进到经手绝技床正上方相互连接，1 号后背相互连接超声刀，2 号后背相互连接双极电凝腰，3 号后背相互连接 CADIERE 腰。同事两站在病人两腿相互间专用手绝技，经专用上端顺利完成牵拉、腰夹、观赏和加载中所点切出缓冲器等加载。颈部加载首先以荷包直通和 Hem-o-lock V 同型液压胰脏，锁上小网膜，沿肝大肠跟腱侧手术小网膜直至贲门下方，将大肠向右边上方里斯起，沿肝总动脉、大肠右边动脉及脾动脉值得注意裹住腹闽南语，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或采用闽南语内切出伸长缓冲器离断大肠右边毛细血管。人体内大肠后墙及大肠底，显出脾脏，出侧处理过程大肠短毛细血管。沿距大肠网膜毛细血管刀刃 2 cm 出侧处锁上大网膜，向两头侧截断大肠结肠跟腱、大肠网膜右边毛细血管直至已出侧处理过程大肠短毛细血管出侧处则围歼，并继续人体内至贲门右边侧，锁上两侧膈肌脚，人体内大肠下段，与下方脸部闽南语连在一起。实际上人体内大肠之后，沿大肠小弯侧用切出伸长缓冲器制不作者柱状大肠至大肠底，柱状大肠间距约 4 cm。大肠贲门残端与柱状大肠用指尖比较简单。大肠下段纱放比较简单并送入下方脸部闽南语。距屈氏跟腱 30 cm 出侧处认真空肠穿刺造瘘。

脸部闽南语加载：病人取右边侧卧位，前倾 45 度，右边侧单肺输液。脸部部斜向采用六上端规 (绘出 1b)：右常为前直通第 5 拱间取用 12 mm trocar 不作为检视上端，成立人工气脸部，维持 8 mm Hg，第 3 拱间常为前直通、第 7 拱间常为后直通原于 8 拱间肩胛直通分别取用 8 mm trocar 不作为 1、2、3 号所制造后背加载上端；第 6、第 8 拱常为前直通取用 12 mm trocar 不作专用加载上端。所制造后背自背侧进到，1 号后背相互连接电钩或马里兰腰，2 号后背、3 号后背及专用上端相互连接电子装置与颈部加载类似。同事两站在病人腹侧专用手绝技。锁上上鳞状脸部膜，裹住右喉奉召神经系统对对面腹闽南语及脂肪组织。剥离并采用切出伸长缓冲器截断奇导管刀刃。向右人体内大肠，裹住隆突下、侧收纳支气管对面及大肠对面腹闽南语。与颈部贯通，牵拉纱条液压大肠，裹住右边喉奉召神经系统对对面腹闽南语，前提人体内大肠至脸部顶。消化道重修根据相符规则的相异包含相符缓冲器规和织布相符规。相符缓冲器相符方式为（绘出 2）：距上如意 5 cm 出侧处以电剪离断近端大肠。将第 7 拱间专用上端扩大至 3 cm，取用斜向保护套，取出骨骼，送绝技中所冰冻解剖检查和切如意可能。大肠近端取用相符缓冲器高城裹座，所制造后背专用下认真荷包切下比较简单高城裹座。上里斯柱状大肠并从前墙锁上，同事从专用上端取用柱状相符缓冲器，从柱状大肠前墙取用并经后墙接上，在同事及所制造后背快速反应下对合相符缓冲器及高城裹座，行大肠近端与大肠后墙端侧相符，中所点切出伸长缓冲器关闭柱状大肠残端。织布相符方式为（绘出 3）：采用怪兽专用大肠大肠双层织布相符。首先在上如意 5 cm 出侧处采用中所点切出关闭缓冲器截断伸长近端大肠，移走骨骼。以 3–0 短柄直通将大肠后墙肌层与大肠后墙浆肌层连续切下，采用电剪将大肠残端剪断，同时锁上大肠后墙，采用 3–0 薇乔直通将大肠后墙发炎层与大肠后墙发炎层年中切下，收尾相符侧后墙双层相符。采用 3–0 短柄直通分两层分别连续切下大肠和大肠发炎层和浆肌层，双层相符前墙，相符侧以大网膜覆盖面积。脸部闽南语烘干并前提止血后，疏散所制造后背。脸部闽南语取用 28# 脸部闽南语引流管一根自专用上端接上，相符侧对面取用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 上端接上。

1.3 裹绝技期检视高效率

（1） 裹绝技期短期病理：手绝技时长、绝技中所出血量、中所转开脸部角化比率、绝技后院内及 30 d 内死亡率、肝硬化感染率、绝技后住院时长。绝技后肝硬化除此以外相符侧瘘、肺脏肝硬化、心毛细血管肝硬化、喉奉召神经系统对损伤、乳糜脸部以及斜向感染等。（2）研读高效率：骨骼大小、R0 手术率、总腹闽南语及脸部部、颈部和侧喉奉召神经系统对对面腹闽南语裹住数、解剖有系统对（采用第8版 UICC-AJCC 大肠恶性肿瘤有系统对指南[10]）。

2 结果

2.1 裹绝技期短期病理

70 可有病人以外顺利收尾怪兽专用 Ivor Lewis 绝技，平以外手绝技时长（308.7±60.6）min，平以外出血量（190.0±95.1）ml。共计 2 可有病人脸部部手绝技中所转对外开放（1 可有绝技中所恶性血栓形成；另 1 可有脸部闽南语导致粘连）。全组无院内及绝技后 30 d 死亡病可有。24 可有（34.3%）病人发生绝技后肝硬化，其中所相符侧瘘 6 可有（8.6%），肺脏肝硬化 7 可有（10.0%），喉奉召神经系统对损伤 6 可有（8.6%），乳糜脸部 1 可有（1.4%），心毛细血管肝硬化 5 可有（7.1%），斜向感染 1 可有（1.4%）。绝技后中所位住院时长 9.0（IQR，5.0）d；见表格 2。

2.2 研读高效率

绝技后解剖里斯示 70 可有病人中所 67 可有（95.7%）为上皮巨噬细胞巨噬细胞恶性肿瘤（鳞恶性肿瘤），另外有 2 可有（2.9%）疣鳞恶性肿瘤，1 可有（1.4%）鳞恶性肿瘤伴有神经系统对内分泌糖类。平以外大小为（3.2±1.5） cm，所有手绝技以外为 R0 手术。2 可有绝技前拒绝接受原先专用放化疗病人，其中所 1 可有绝技后解剖实际上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有绝技后解剖有系统对为 ypT2N1。绝技后解剖 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总腹闽南语裹住数为（19.3±8.7）枚，其中所颈部（8.9±6.6）枚，脸部部（10.1±5.6）枚，右边喉奉召神经系统对对面腹闽南语平以外裹住（1.5±2.2）枚，右喉奉召神经系统对对面腹闽南语平以外裹住（1.4±1.6）枚（表格 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了达文西怪兽在大肠恶性肿瘤手绝技中所的分析规则以来，国内外收纳要积极开展了除此以外大肠恶性肿瘤三斜向颈部相符绝技（McKeown[11-12]）、经大肠裂上端大肠手术绝技[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种怪兽专用大肠恶性肿瘤手绝技方式为，且华盛顿邮报多见前两种绝技式。怪兽专用 Ivor Lewis 绝技因需要顺利完成脸部内大肠大肠相符等比较复杂加载，现有积极开展较较少。经大肠裂上端大肠恶性肿瘤手术绝技加载比较容易，但存在鳞状腹闽南语裹住不不可避免等上都[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技比较，绝技中所喉奉召神经系统对损伤及绝技后相符侧瘘感染率较低[18-19]。我科于 2015 年 5 月起，在熟练收尾闽南语镜大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 绝技基础上积极开展达文西怪兽专用大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 绝技。

脸部腹闽南语镜联合大肠恶性肿瘤根治绝技分析规则较早，现有病理分析规则较为成熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 可有全闽南语镜大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 绝技的实用性研究课题，收纳要绝技后肝硬化感染率为 24.5%，相符侧瘘感染率 9%。我中所心数据结果显示[21]，29 可有全闽南语镜大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 绝技的病可有中所，肝硬化感染率为 12.2%，相符侧瘘感染率为 3.4%。与全闽南语镜大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 绝技比较，怪兽专用 Ivor Lewis 绝技尚未广泛积极开展，现有仅仅较少量研究课题对两者裹绝技期顺利完成了对比。Park 等[22]调查报告了 62 可有怪兽专用大肠恶性肿瘤根治绝技（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有闽南语镜专用大肠恶性肿瘤根治绝技（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的对比研究课题，两种手绝技方式为在手绝技时长，肝硬化感染率等多方面以外无显著差异。

现有关于怪兽专用 Ivor Lewis 绝技脸部内相符规则有多种，各种相符规则的仍存争议。Hodari 等[15]调查报告了 54 可有采用后墙相符缓冲器相符+前墙织布相符方式为顺利完成消化道重修的病可有，平以外手绝技时长 362 min，相符侧瘘感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了怪兽专用脸部内柱状相符缓冲器相符技绝技，绝技后收纳要肝硬化感染率 24%，相符侧瘘感染率为 14%。其他的团队除此以外华盛顿邮报了 100 可有采用此项技绝技收尾的怪兽专用 Ivor Lewis 手绝技，该项华盛顿邮报是截至现有最大病可有的华盛顿邮报，结果结果显示平以外手绝技时长由 447 min 拉长至 357 min，相符侧瘘感染率也降较低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 可有采用双层织布相符技绝技的怪兽专用 Ivor Lewis 绝技，中所位手绝技时长 6.1 h，总肝硬化感染率仅仅 6.3%，并且无相符侧瘘发生。

我科在怪兽大肠恶性肿瘤手绝技积极开展中后期，相结合闽南语镜手绝技脸部内相符方面[20]，常规采用相符缓冲器相符技绝技。在怪兽专用相符的过程中所需要同事变动相符缓冲器角度以及掌握牵拉柱状大肠的方向与进一步，与收纳刀护士操控所制造后背携手快速反应收尾相符缓冲器对合，对同事快速反应承诺较高。此外因所制造后背照亮及在宽敞的脸部闽南语空间内内加载，增加了相符的难度。在逐步积极开展多种怪兽脸部部手绝技除此以外大肠恶性肿瘤根治绝技、肺叶手术绝技、肺段手术绝技及复杂肺袖状手术等手绝技过程中所，我们发现怪兽手绝技系统对在深部宽敞地区顺利完成切下、打结及各种精细加载时较强优势，并积累了大量的方面。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 手绝技开始积极开展怪兽双层织布相符绝技，并借助于相符技绝技，采用短柄直通连续切下等技绝技，在确保相符效果的同时拉长相符时长，取得了满意的效果。

腹闽南语裹住与大肠恶性肿瘤预后密切相关，是大肠恶性肿瘤根治绝技中所另一关键步骤[25]。喉奉召神经系统对对面腹闽南语是大肠鳞恶性肿瘤最常见的转移地区[26]。有别于闽南语镜大肠恶性肿瘤根治绝技在裹住上鳞状腹闽南语过程中所，长直侧向缓冲器械因受宽敞拱间隙等影响活动度有限，增加了加载难度。另外还受到二维手绝技生活空间及依赖同事扶镜等影响。怪兽系统对的多角度腕所制造后背以及过滤震颤等特点使得鳞状腹闽南语裹住较强优势。Park 等[22]积极开展的研究课题结果显示，达文西大肠恶性肿瘤根治绝技在腹闽南语裹住多方面尤为是对于上鳞状地区要强有别于脸部闽南语镜手绝技。除此以外，Chao 等[27]某种程度华盛顿邮报了与有别于闽南语镜手绝技比较较怪兽大肠恶性肿瘤根治绝技右边喉奉召神经系统对对面腹闽南语裹住量非常多。上海脸部科所医院黎芷珊等[28]积极开展的一项怪兽对比脸部腹闽南语镜联合大肠恶性肿瘤根治绝技，结果某种程度结果显示怪兽手绝技在侧喉奉召神经系统对对面腹闽南语裹住多方面非常有优势。我们本次的研究课题结果也结果显示怪兽大肠恶性肿瘤 Ivor Lewis 可裹住所需量的鳞状及侧喉奉召神经系统对对面腹闽南语。

本项研究课题华盛顿邮报了怪兽专用 Ivor Lewis 绝技的两种脸部内相符规则及短期病理。研究课题尚存一定的上都。第一，本研究课题不属于回顾性物理性质，且入组量有限，不考虑存在一定的偏倚。第二，由于现有达文西怪兽手绝技经费较高，本研究课题中所确立的对象以外为认识并拒绝实施怪兽手绝技病人，也可能造成一定偏倚。此外，因随访时长较短，依然生存环境可能尚未在本研究课题中所华盛顿邮报。我科现有将要顺利完成一项关于怪兽专用 Ivor Lewis 短期病理及依然死亡率的实用性病理研究课题（NCT03140189），则会在未来里斯供证据等级较低的病理数据。

综上所述，怪兽专用 Ivor Lewis 绝技安全、可行并可达到根治的效果，给予满意的病理。